Det er efterhånden veldokumenteret, at en stor andel af de patienter, der får stillet diagnosen skizofreni, også har kognitive vanskeligheder forstået som forstyrrelser i hjernens mentale funktioner. Disse kognitive vanskeligheder synes at være relativt uafhængige af patientens øvrige symptomatologi og forsvinder ikke mellem de psykotiske episoder. De funktioner, som rammes, sammenfattes under begreber som: Koncentration, opmærksomhed, arbejdshukommelse, indlæring, hukommelse og eksekutiv funktion. Når der er forstyrrelser og forringelser i disse funktioner, har det konsekvenser for patientens funktion i dagligdagen.

Svært at fastholde fokus

Patienter, der har problemer med opmærksomhed, koncentration og arbejdshukommelse, vil ofte opleve, at de i dagligdagen har svært ved at fastholde fokus. Når andre taler til dem, taber de ofte tråden. Hvis de prøver at lytte til en lærers undervisning, vil de efter et par sætninger have glemt den første af sætningerne, og de vil derfor have problemer med at følge den tankerække, der bliver forklaret. Konsekvensen kan være, at de dropper ud og må opgive at gennemføre en boglig uddannelse.

Patienterne bliver distraheret af andre lyde og sidder måske og lytter til sidemandens samtale eller fortaber sig i tanker om de planer, de har for resten af dagen – eller det, der skete i går. Dette kan resultere i, at andre opfatter dem som uinteresserede eller uengagerede. Hvis de har en samtale i en gruppe, vil de ofte ”falde ud”, fordi de ikke kan følge med, samtidig med at de i hovedet formulerer deres eget næste bidrag, eller også afbryder de den, der taler, fordi de ikke kan vente på deres ”tur”. Hvis de venter, har de glemt, hvad de ville sige.

Skizofrene patienter med kognitive vanskeligheder laver fejl, fordi de ikke lægger mærke til de små detaljer og nuancer i situationen. De kan derfor opleves som skødesløse og sjuskede, hvilket resulterer i, at de mødes med irritation og bliver irettesat. De kan også fejlfortolke en situation, fordi de kun bider mærke i en enkelt vending eller sætning, men overser signaler, der indikerer, hvordan en samtale skal opfattes – for eksempel ironi. Når de handler, kan de ikke overskue at finde de billigste varer, fordi de ikke kan regne ud i hovedet, om det bedst kan betale sig at købe halvanden liter juice til 17 kr. eller to liter til 20 kr. De kan endvidere ikke overskue, hvor meget de har råd til at købe for de penge, de har til rådighed.

Problemer med indlæring og hukommelse

Patienter med indlærings- og hukommelsesproblemer vil naturligvis opleve vanskeligheder i alle sammenhænge, hvor de forventes at kunne tilegne sig ny viden. På trods af, at de gentagne gange repeterer stoffet, vil udbyttet være begrænset. Hvis de rent faktisk har ind prentet sig materialet, vil de have svært ved at reproducere det, når de har behov for det (”klappen går ned”, ”jeg har det lige på tungen”). Dette kan medføre, at de kan virke uforberedte, og at eksamensresultaterne ikke kommer til at afspejle deres reelle potentiale. De risikerer at dumpe og må opgive at gennemføre en uddannelse.

Ved indlæring af nye praktiske rutiner, vil der trods mange repetitioner fortsat være usikkerhed, når de selv skal udføre handlingerne. Opgaverne bliver derfor udført langsomt, og de må ofte spørge om de samme ting flere gange. Dette kan resultere i irritation fra eksempelvis kolleger/studiekammerater, der kan opfatte dem som dovne, usikre eller uengagerede.

Konsekvenserne kan være, at de ikke kan gennemføre uddannelsesforløb og heller ikke kan udfylde mere praktisk orienterede arbejdsfunktioner på et konkurrencedygtigt niveau, hvilket i sidste ende kan resultere i en marginalisering på arbejdsmarkedet.

Også uden for sådanne oplagte indlæringssituationer vil patienterne kunne opleve problemer. De vil have besvær med at holde styr på aftaler, glemmer oplysninger og spørger om eller fortæller det samme flere gange. Det kan igen få negative sociale konsekvenser, idet de af andre kan opleves som ligeglade eller uengagerede. I dagligdagen oplever de mange gange, at de taber tråden og glemmer, hvad de er i gang med – de går ud i køkkenet for at hente et glas mælk, men glemmer, hvad de gik efter. De går ned i supermarkedet for at købe to pakker smør, men når de kommer frem, husker de ikke, hvad de gik ned for at købe.

Patienter, der er afhængige af at tage medicin, kan have svært ved at huske, om de for eksempel har taget morgenens dosis. Dette kan have negative konsekvenser i forhold til at overholde den iværksatte behandling og kan resultere i forværring af deres fysiske og mentale tilstand. Patienterne kan endvidere have besvær med at finde vej, fordi de, når de for eksempel kommer til et lyskryds, ikke kan huske om de nu drejede til højre eller venstre, sidste gang de skulle samme sted hen. I de mildere tilfælde vil patienterne opleves som distræte og glemsomme, mens de i sværere tilfælde vil være have svært ved at få dagligdagen til at hænge sammen uden bistand fra en støtteperson eller hjælpemidler som kalender, skemaer eller dagsprogrammer.

Vanskeligheder med overordnede, styrende funktioner

Patienter, der har problemer med de eksekutive funktioner, vil ofte have svært ved at tilpasse sig smidigt til situationen og løse problemer, der opstår. Nogle har primært problemer med igangsætning af handlinger og vil komme til at fremstå initiativsvage og apatiske, hvilket af omgivelserne kan fortolkes som dovenskab og ligegyldighed. Selv om der er åbenlyst behov for konkrete handlinger (hvis eksempelvis deres lejlighed er rodet og beskidt), kan de ikke sætte sig selv i gang. Udover talrige konflikter med eksempelvis en eventuel samlever eller forældrene, kan resultatet være, at det hober sig op, så opgaven til sidst bliver helt uoverskuelig.

I andre tilfælde er problemet, at det kniber med at hæmme de handleimpulser, der opstår, og patienten kan derfor fremstå impulsiv uden situationsfornemmelse og nogle gange decideret taktløs, grov eller ufølsom. Patienten kan være perseverende og gøre de samme fejl gentagne gange, selv om de får relevant feedback. Igen er risikoen for negative sociale konsekvenser – og i yderste konsekvens social udstødning – overhængende, fordi de – ofte uudtalte – sociale konventioner, som styrer vores samvær, overtrædes. Patientens handlinger kan virke uoverlagte og uigennemtænkte, ofte drevet af umiddelbare behov eller lyst. I nogle tilfælde udvises en rigid og tvangspræget adfærd i et forsøg på at opretholde en vis form for ”orden i kaos”, hvilket også kan være belastende for de personer i omgangskredsen, der bliver inddraget i disse tvangshandlinger.

Ofte vil sådanne patienter have en konkret tankegang, hvilket giver dem problemer i flere sammenhænge. Når man for eksempel skal tilegne sig praktiske færdigheder, lærer man som regel, hvordan man skal håndtere nogle standardsituationer. Efterfølgende skal man kunne afgøre, hvilken standardsituation, den aktuelle situation ligner mest og på denne baggrund udføre de relevante handlinger. Da patienterne kan have svært ved at opfatte en situations lighed med en given ”standardsituation”, kan de have svært ved at overføre nyindlæring til konkret handling, hvilket kan være et problem i forbindelse med oplæring på en arbejdsplads. Det kan betyde, at de vil have svært ved at profitere af behandlingstiltag som social færdighedstræning og psykoedukation. Patienterne vil have svært ved at forstå humor og ironi, fordi de opfatter det, der bliver sagt, helt bogstaveligt. Dette medfører, at de i mange sociale sammenhænge vil føle sig udenfor og underlegne, da de ikke fanger de morsomme pointer og ikke forstår, hvorfor andre griner. De kan også komme til at fremstå naive og godtroende, fordi de tager tingene meget bogstaveligt.

Konklusion

Kognitive vanskeligheder kan give anledning til mangeartede problemer i dagligdagen for den skizofrene patient. Det er derfor væsentligt, at sådanne vanskeligheder målrettet afdækkes, således at man sikrer, at indsatsen er tilpasset patientens formåen, og at der arbejdes på at etablere kompensationsstrategier. På den måde tager man også udgangspunkt i noget af det, som generer patienten i dagligdagen, hvilket kan være med til at højne patientens motivation og efterlevelse af den iværksatte behandling. Det er derfor i dag anerkendt, at en afdækning af den skizofrene patients kognitive funktion bør indgå som et element i god klinisk praksis, når en nydebuteret patienten skal udredes, og der skal iværksættes en behandlingsplan.

Artikel trykt i lægetidsskriftet BestPractice februar 2010